Una cultura de la evaluación en salud

Avedis Donabedian (1919-2000), padre de la calidad en salud, estableció la clasificación de los métodos de calidad (estructura-proceso-resultado) (www.fadq.org).

Vicente O. Rubio, de la Universidad Pompeu Fabra -Barcelona-, define calidad en salud como «el grado en el cual los servicios de salud para un individuo o una población son capaces de incrementar u obtener los resultados deseados y éstos son consistentes con los conocimientos actuales de la ciencia y los recursos que la sociedad ha decidido destinar para ello».

Calidad, políticas y educación

En el mundo desigual en que vivimos, salud y educación son socios naturales en el progreso y la mejora de la calidad de vida. La educación contribuye al desarrollo social y económico de la misma manera en que el desarrollo contribuye a la salud.

La calidad en salud se construye con políticas de educación (escuela de medicina, enfermería, formación de paramédicos, acompañantes terapéuticos, posgrados) y de salud para la prevención, promoción, asistencia y rehabilitación, lo que hace necesaria una coordinación entre la universidad, los servicios de salud y las políticas de salud. Esta política trae aparejado involucrar precozmente a los estudiantes en los procesos de atención y relacionar más íntimamente los planes de enseñanza con los programas operacionales de los servicios. La Escuela de Medicina de la UNC forma profesionales para la estrategia de la APS en forma coherente con las políticas de salud pública regional.

Para que haya un proceso de calidad en salud debe haber, en primer lugar, un diseño evaluable en forma objetiva (con indicadores o estándares) acompañado por la firme decisión de la comunidad de provocar los cambios necesarios para la mejora (adecuadas políticas de educación y de salud). La calidad se programa, se diseña, se registra, se evalúa.

Las universidades, como los establecimientos de salud, son servicios públicos (ampliamente financiados por el Estado en forma directa o indirecta) cuya razón de ser es la comunidad. Estos servicios deben redescubrir continuamente su finalidad y su significación social, deben buscar su pertinencia social en el campo de la salud. La universidad no puede limitarse a definir planes de estudio académicos, a dar formación de grado o a realizar investigaciones. Debe ayudar a definir políticas de salud y a evaluar la eficacia de los sistemas y servicios de salud avalados por su autoridad moral e intelectual. La comunidad tiene que comprometerse con la universidad, con su presupuesto, su calidad y su control social.

El principal problema para la formación de recursos humanos para la calidad en salud es la falta de una política de salud bien formulada y coordinada. En general, los profesionales de la salud tienden a adaptarse a las reglas que impone el sistema de salud existente (y no al revés), aun cuando hayan sido capacitados para tareas distintas.

La salud es un derecho social. Es obligación del Estado ejercer la rectoría sobre todas aquellas actividades involucradas con la salud. El diseño de las políticas-sistema de salud (incluyendo establecimientos públicos, de obras sociales y privados) como las políticas de educación para la calidad en salud deben ser definidos desde el Estado. La universidad se debe a su comunidad regional. La necesaria autonomía no debe aislar a la universidad de las necesidades de la comunidad, razón de ser de esa institución educativa.

Políticas de evaluación para

la calidad en salud

La salud es un fenómeno estrictamente local, por lo tanto las políticas de salud tienen que ser definidas desde las necesidades propias de la población local. La comunidad, destinataria de los programas de educación y asistencia, tiene el derecho y la necesidad de conocer la realidad del sector (evaluación) para elegir lo mejor para su salud. Desde este lugar se desarrollan los procesos de habilitación-categorización y acreditación en salud (www.msal.gov.ar Plan Federal de Salud).

La acreditación es una metodología de evaluación de la calidad. Evalúa el cómo lo hace (¿puede hacerlo mejor?), y por eso siempre genera resistencias. Colabora especialmente para analizar los procesos además del resultado final. En salud el cómo se hace es tan importante como el resultado final, ya que el resultado=salud en oportunidades es difícil de precisar. La acreditación se caracteriza por su

periodicidad, la evaluación se repite a través del tiempo, habitualmente con estándares de exigibilidad creciente; confidencialidad, la institución acreditadora comunica las conclusiones al órgano de gobierno del establecimiento evaluado y es éste el que decide qué hacer con ella; evaluación a través de estándares previamente conocidos (por ejemplo, los definidos en AFACIMERA); seriedad y confiabilidad del organismo acreditador, preferentemente ongs o agencias gubernamentales únicas formadas por profesionales reconocidos por sus pares. Es una modalidad de «evaluación por los pares» ('peer review'). En la Argentina evalúan calidad en salud el ITAES (Instituto Técnico para Acreditación de Establecimientos de Salud -www.ITAES.org.ar-), el Consejo de Certificación de Profesionales Médicos (www.ccpm.org.ar) y Coneau (acredita universidades -www.coneau.gov.ar-). En nuestra sociedad la cultura del error (www.errorenmedicina.anm.edu.ar) y la cultura de la evaluación como herramienta de crecimiento recién están comenzando a desarrollarse.

La evaluación en servicios públicos (ya sean estatales o privados) no debe ser una opción del destinatario (institu

ción formadora, financiadora o prestadora de servicios), es un derecho de la sociedad conocer qué calidad en salud le proveen. Es una herramienta necesaria para el control social de los usuarios de salud conocer si las instituciones cumplen con el estándar mínimo establecido (podrá haber mejores). Es conveniente que un único organismo evaluador acredite a todas las instituciones de cada sector, que no haya evaluadores a medida de cada evaluado. La acreditación en el campo de la salud debe ser vista como una herramienta (no es un objetivo en sí mismo) que provee datos para que la institución evaluada organice de la mejor forma y según sus propias regulaciones y normas de funcionamiento los cambios necesarios para la mejora.

Modelo de calidad en salud 

Las políticas de salud no son perennes e inalterables, su efectividad varía en el tiempo y deben actualizarse continuamente. Hoy es momento de cambiar hacia un paradigma sanitario que privilegie la atención para que el hombre permanezca sano en lugar de destinar la mayor proporción de recursos en el sistema de cuidado de la enfermedad. El valor a cuidar debe ser la salud. Este cambio de paradigma sanitario debe ser acompañado por firmes decisiones que ataquen el problema estructural del sector salud: su fragmentación. Hay que tomar el camino de la integración y complementación de los distintos sectores, integrar la educación primaria, secundaria y universitaria con las políticas de salud, y pasar de la simple atención médica a la atención por el equipo de salud (médicos, enfermeros, agentes sanitarios, paramédicos, acompañantes terapéuticos, machis, etc.). Complementación operativa de los distintos subsectores en un marco de colaboración interdependiente (estatal, de OOSS y privado); institucionalización de la estrategia de la APS y financiación de la salud y no sólo el cuidado de la enfermedad; considerar la salud como un fenómeno local. La planificación debe partir de necesidades locales, desechando copiar modelos extraños a nuestra cultura. Integración regional y mejor distribución del gasto, ya que con la asignación de recursos preferentemente para el cuidado de la enfermedad será imposible mantener la esperanza de vida actual. Sólo el crecimiento vegetativo de la población desbalanceará el proceso. A título de ejemplo, en España el gasto en salud aumenta anualmente dos puntos por encima del crecimiento del PBI. Adecuar la estrategia de financiación de la salud: financiación de la salud con recursos adicionales del Estado. La financiación de la seguridad social es insuficiente en un país con el 50% de pobres con bajos salarios y un alto porcentaje de desocupados y de trabajadores en negro. Incorporar la evaluación y acreditación definiendo estándares mínimos de calidad en la atención de la salud de todos los prestadores (estatales y privados)

Si lo expuesto es tan racional y bueno, ¿por qué no se implementa? Porque, como dice el ministro Ginés González García en su libro «Salud para los argentinos», la prevención (la salud) no genera votos ni negocios. La enfermedad no debe ser una herramienta de marketing social o político. La preservación de la salud es un derecho del pueblo en su conjunto que hay que hacer realidad.

Conclusión

La primera causa de enfermedad en la Argentina la constituyen la pobreza y la exclusión social, así como la principal causa de iniquidad en el acceso a la educación. El progreso y la inclusión tienen unos aliados fantásticos en las políticas de educación y salud. La educación y la salud públicas de acceso gratuito y universal junto con la inclusión social fueron, en otras épocas, los pilares del cumplimiento de muchos sueños de progreso y efectiva dinámica social (¡mi hijo el doctor!).

En un contexto de pobreza, exclusión e iniquidad, hoy la calidad en salud es un imperativo ético. Las políticas para la calidad en salud (desde la formación profesional hasta la provisión efectiva de una mejor calidad de vida a la población) ofrecen un nuevo paradigma que contempla al mismo tiempo la eficiencia y la equidad, poniendo como eje de las mismas al hombre sano y su calidad de vida.

Los días 2 y 3 de diciembre se desarrolló en el Salón Azul de la Biblioteca Central de la UNC el Segundo Encuentro Latinoamericano de Calidad en Salud (www.cmic.com.ar/jornadas_portada.htm), donde se discutieron estas políticas junto a prestigiosos invitados de nuestro país, México, Colombia, Brasil y Chile, en una oportunidad para comparar y compartir experiencias regionales para la mejora de la calidad en salud.

(*) Médico