Un fallo ordena a una prepaga cubrir un estudio genético a una afiliada

Una paciente oncológica solicitó infructuosamente a la empresa de medicina prepaga Medife que le cubra un estudio genético indicado por su médico, pero ante la falta de una respuesta, resolvió promover una acción de amparo contra la prepaga.

El amparo se tramitó en la Cámara Segunda del Trabajo de Bariloche, que resolvió admitir la acción que interpuso la mujer y condenó a Medife Asociación Civil “a que en el plazo de 5 días hábiles desde la notificación de la presente (sentencia) otorgue la cobertura integral del estudio genético denominado BRCA 1 y 2 conforme la prescripción de sus médicos tratantes”.

El tribunal advirtió que la prepaga debe autorizar el estudio en el plazo indicado “bajo apercibimiento de aplicar una multa diaria de 2000 pesos por cada día en caso de incumplimiento y sin perjuicio del eventual embargo de fondos suficientes para el cumplimiento de lo ordenado”.

La sentencia, que no está firme, se dictó el jueves de la semana pasada y se publicó en la página del Poder Judicial.

La mujer presentó el amparo con patrocinio de una abogada contra la empresa de medicina prepaga para lograr la cobertura integral del estudio genético denominado BRCA 1 y 2 indicado por el oncólogo tratante.

Cáncer de mama

En el amparo señaló que en octubre de 2011 fue diagnosticada con cáncer de mama izquierda y sometida a una masectomía. Después fue sometida a quimioterapia durante 6 meses y radioterapia durante 2 meses. Fueron 45 sesiones en la ciudad de Buenos Aires.

La mujer sostuvo que en agosto de 2018, cuando ya tenía el alta médica y sólo asistía a controles anuales, fue diagnosticada con una “recaída sistémica” con cáncer metastásico en retina, ganglios y huesos.

Sostuvo que de acuerdo a los informes patológicos, se trató de un tipo triple negativo como consecuencia de una metástasis del cáncer de mama sufrido con anterioridad.

Dijo en el amparo que el médico tratante indicó comenzar con sesiones semanales de quimioterapia, siendo derivada a la una especialista en oftalmología por el cáncer de retina y, con posterioridad, se realizó una interconsulta en la ciudad de Buenos Aires con especialistas.

La mujer aseguró que en un par de oportunidades “solicitó infructuosamente a la requerida la autorización del estudio genético”, pero cada vez que se acercaba a las oficinas de la empresa, recibió respuestas dilatorias en forma verbal.

Cruce de cartas documento

Consignó que el 12 de febrero pasado le envío una carta documento a la prepaga donde le exigió una respuesta a su reclamo. Indicó que el 11 de marzo último recibió una carta documento de Medife que rechazó la cobertura del estudio “por considerar que no resulta indispensable en el seguimiento ni modifica la conducta y/o plan terapéutico aplicado al caso”.

En el amparo, la mujer aseguró que el estudio genético “resulta indispensable por indicación del médico tratante y en atención a la clase de tumores metastásicos que tiene”.

Planteó que resulta arbitraria la conducta asumida por la prepaga y afirmó que obedece a razones evidentemente económicas, sin contemplar las médicas explicadas por los especialistas.

La abogada de la prepaga negó todos los hechos y documental aportados por la amparista, salvo aquellos expresamente reconocidos por su parte.

Aclaró que la naturaleza jurídica del vínculo que une a su representada con la asociada es un contrato de medicina prepaga voluntario -Plan Bronce- ajeno al sistema de seguridad social estatal o para-estatal de las obras sociales, sin que la normativa vigente aplicable al caso -Decreto 504/08 y leyes 23.660 y 23.661- le imponga la obligación de la cobertura reclamada.

Afirmó que la prepaga “jamás le ha negado a la amparista la cobertura del tratamiento para el cáncer de mama, destacando que su Auditoría Médica entendió que no correspondía autorizar la solicitud de la secuenciación completa de BRCA 1 y BRCA 2 al tratarse de una paciente que ya cuenta con diagnóstico de la enfermedad”.

Además, señaló que el estudio exigido tampoco se encuentra nomenclado, por lo que su representada no se encuentra obligada a garantizarlo, debiendo ceñirse a las prestaciones establecidas en el Programa Médico Obligatorio (PMO)

Los Pilares del Fallo

Los jueces de la Cámara Segunda del Trabajo consideraron que en este caso “se encuentra acreditada la necesidad de la amparista de efectivizar con carácter urgente la realización del estudio reclamado».

«Estamos en presencia de una mujer de 51 años de edad, diagnosticada en octubre de 2011 con cáncer de mama izquierda, estadio II y que luego de realizar diversos tratamientos para el cuidado de su salud, entre los que se puede señalar una masectomía y quimioterapia, tuvo una recaída sistémica en agosto de 2018”, advirtieron los jueces.

Consignaron que el médico oncólogo tratante “destacó la necesidad de proceder a la realización del estudio aludido porque es determinante para establecer que clase de tratamiento farmacológico es el indicado para la paciente, es decir, el resultado de dicho estudio determinará que fármacos se utilizan, sin que sea un estudio meramente informativo, sino determinante en la evolución y mejora de la paciente”.

El tribunal de amparo destacó que “el derecho a la salud es considerado un derecho individual de incidencia colectiva y dado ello exige que sea vinculado con el principio de solidaridad y con la exigencia de una acción activa por parte del Estado y empresas prestatarias de salud para que pueda ser gozado plenamente por todos”. Y citó jurisprudencia del STJ de la provincia y de la Corte Suprema.

Priorizar el criterio médico

El tribunal sostuvo que la prepaga “no se hace cargo de argumentar y mucho menos demostrar científicamente por qué no provee la cobertura del estudio genético prescripto ni tampoco rebate con argumento alguno las indicaciones formuladas por los galenos que atienden a la amparista”.

“En conflictos de esta naturaleza -entre el médico tratante y la entidad prestadora de salud-, corresponde priorizar lo que el médico tratante evalúa con relación a la confiabilidad de lo que indica a fin de optimizar la calidad de vida de quien ha depositado su confianza”, sostuvo el tribunal del amparo y citó jurisprudencia del STJ.

“En consecuencia, la arbitrariedad e ilegalidad del obrar de la empresa de medicina prepaga surge de manera evidente, sumándose la necesidad de proceder con urgencia a la realización del estudio genético reclamado porque es determinante para establecer que clase de tratamiento farmacológico es el indicado para la paciente, determinando su resultado qué fármacos se utilizarán a fin de procurar su evolución y mejora, máxime cuando se encuentra demostrado en la causa que la amparista ya sufrió una recaída sistémica en agosto de 2018, circunstancias que hacen que, de esta manera, se encuentren cumplidos todos los requisitos exigidos para la procedencia de este tipo de remedio extraordinario”, concluyó el tribunal.