El 'Challenger', un desastre organizacional

El fenómeno de la memoria es tremendamente peculiar. Cuando se habla del asesinato del presidente Kennedy, todos recordamos el preciso instante y lugar en que nos impactó la noticia. Cuando se trata del «Challenger», todos sabemos que una maestra era parte de su tripulación. Hay algo en común entre ambos sucesos: ninguno de los dos fue un accidente.

El 28 de enero de 1986, a las 11.38 de una fría mañana de 2° C de la plataforma 39-B partía la misión número 25 del programa Shuttle. Exactamente un minuto después, el «Challenger» explotaba en el aire, matando a los siete astronautas, incluyendo a la maestra de escuela Christa McAuliffe y desencadenando una crisis organizacional en la NASA, de la que aún no está recuperada.

La comisión presidencial formada para investigar el «accidente», rápidamente encontró el motivo técnico: condiciones de temperatura demasiado bajas al momento del lanzamiento, y durante la noche previa, originando una falla en un sello de goma (O-ring)en una junta entre sectores de un cohete impulsor. El escape de gases supercalientes provocó la ignición y explosión del tanque principal de combustible. El «Challenger» se fraccionó en piezas lanzadas al espacio. En una de ellas iban, aún con vida, los siete astronautas. Perecieron tres minutos después, cuando el compartimiento impactó violentamente a 300 km/h contra el Atlántico. Las palabras finales del piloto Michael Smith fueron: «Uh, oh».

En el sistema de intercomunicación de la NASA un doloroso mensaje irónicamente preciso en su diagnóstico se dejó oír: «Los controladores de vuelo están poniendo mucha atención a la situación… Obviamente, una falla importante… Hemos perdido contacto…». Obviamente algo había funcionado mal.

El informe final sugería otro motivo más dramático que el técnico: un proceso de decisión erróneo en la determinación de efectuar el lanzamiento.

El proveedor de los cohetes impulsores, la firma Morton Thiokol, sabía que el O-ring tenía un mal comportamiento a bajas temperaturas. Nunca se había hecho un lanzamiento a menos de 11° C y aun así se había verificado desgaste por erosión en misiones previas. Nunca esos datos fueron informados a la cadena de comando de la NASA.

El día anterior al lanzamiento, hubo una conferencia telefónica entre personal de Thiokol y la NASA. De la grabación se puede verificar cómo las estructuras organizacionales, la política, la cultura y valores de Thiokol y la NASA generan un proceso totalmente incorrecto de toma de decisiones, que conduce a aprobar el lanzamiento.

Todo esto puede parecer teórico y sutil, pero no lo es, cuando se conoce el contenido de la teleconferencia. Durante la misma se presentó evidencia de que no debía efectuarse el lanzamiento si la temperatura era menor de 11° C. El ingeniero senior de Thiokol, Roger Boisjoly, expresó enfáticamente, gritando, su oposición al lanzamiento, afirmando que no era una operación ni por asomo segura. Presentó datos, argumentó firmemente pero no pudo convencer a sus managers. La presión para lanzar era tremenda. La NASA quería hacerlo, había que tomar una decisión «gerencial» y no «técnica». Thiokol dio luz verde a la NASA «para satisfacer a un cliente importante», como concluye la comisión presidencial.

En la oscuridad del coche que hacía el pool del personal de Thiokol, el silencio total se mantuvo varios minutos. Roger Boisjoly, el mayor experto de la empresa en los sellos de goma y el que más vigorosamente se había opuesto al lanzamiento, no aguantó más y con un gesto de desconsuelo dijo: «¿Cómo es posible que la NASA rechace nuestra recomendación unánime contra el lanzamiento? Es la primera vez en la historia de los vuelos espaciales que ellos desafían una posición conservardora que expresa dudas de seguridad. Aún más incomprensible. ¿Por qué nuestros managers pidieron una interrupción de media hora en la teleconferencia, cuando ya habíamos votado respecto del lanzamiento y nuestro voto había sido 'no'? y ¿por qué ignoraron nuestros argumentos y, lo que es peor, pasaron por sobre ellos para dar a la NASA el 'OK' final?»

El profesor de Comportamiento Organizacional de la Chapman University, Mark Maier, investigó el caso desde el comienzo y produjo el paquete educativo más impresionante, que analiza con la ayuda de tres videos, temas organizacionales como burocracia, comunicación, conflicto, cultura, valores, responsabilidad, ética, jerarquía, status, poder, motivación, toma de riesgos, proceso de decisión, etc.

En su trabajo se ve claramente cómo funcionó el sistema para pasar por encima de la recomendación de Boisjoly y por qué debe considerarse a la explosión del «Challenger» como un horrible desastre, pero no accidente.

Ha sido casualidad que no ocurriera en misiones anteriores. El comisionado Richard Feyman afirmó «…han estado jugando a la ruleta rusa con la vida de los astronautas».

El estudio revela las fallas de una organización matricial como tenía la NASA, con dos cadenas de comando simultáneas. La gravedad de los argumentos esgrimidos nunca llegó a quien debía. Uno de los miembros de la comisión presidencial, el general Donald Kutyna, observó «…es como si hubiera un incendio en la ciudad y se avisara al intendente en lugar de a los bomberos».

Una carta anónima llegó a la comisión presidencial. Su autor, por la información que detallaba, debía ser un manager programador experimentado de la NASA, que había participado de la teleconferencia y se refería respecto a su director de la siguiente manera:

«El marshall Space Flight Center está manejado por una persona, William R. Lucas. Su estilo de managment puede ser descrito como feudal. En sus diez años al frente del centro ha establecido un imperio personal basado en el principio del «good old boy». El único modo de progresar es la lealtad total a ese hombre. La lealtad al país, a la NASA, al programa, no significa nada. Muchas personas de valor han sido triturados por la organización porque subestimaron la reacción psicopática de este hombre».

La contundencia del material sobre este caso hace su análisis apasionante para quienes quieran evitar un «Challenger» en su organización.