Cuatro ejes claves para una gestión integral de la salud

Se requiere una decisión: ubicar la salud y su reforma como una política de Estado que trascienda a los sucesivos gobiernos, todo un desafío para la democracia que no ha dado muestras en este sentido.

La pandemia generó en muchos sectores de la sociedad la imperiosa necesidad de replantear el sistema de salud. No fue una conclusión a la que se arribó debido a un colapso, que no ocurrió, pero sí se demostró fragilidad en muchos aspectos: falta de profesionales, de personal, infraestructura, regulaciones tardías e ineficaces que permitieron una desmedida transferencia de recursos a los proveedores de insumos.

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Y el sector financiador, que pese a contar con posibilidades debido a asistencia adicional o disminución de egresos por la retracción de las prestaciones normales, no volcó recursos a cubrir los mayores costos de las prestaciones extraordinarias. Tampoco fue la consecuencia de la caída de los indicadores básicos de salud . Creemos que la emergencia generó una toma de conciencia de la centralidad de la salud como medio para el desarrollo en plenitud de las capacidades humanas .

Una reforma al sistema de salud se encuadra en un problema económico: recursos insuficientes frente necesidades crecientes como consecuencia del avance tecnológico y el incremento de la esperanza de vida, que tiene un fuerte impacto en la sociedad por tratarse la salud de un derecho humano fundamental.

En todos los sistemas de salud intervienen cuatro elementos con diferentes funciones: Población, Gobernanza o Regulación, Financiamiento y Prestadores. La primera conclusión es que el actual sistema de salud argentino está fragmentado en los tres últimos elementos y esta falta de integración genera profundas inequidades e ineficiencias.

Un tercio de la población tiene cobertura de salud del Estado, con recursos provinciales o municipales. Los dos tercios restantes lo perciben por cuatro vías: 16 millones a través de las obras sociales, 7 millones por las diferentes coberturas provinciales para sus funcionarios y empleados, 6 millones es el universo de seguros y prepagos y 5 millones están afiliados al Pami.

Del 9,4% del PBI, el gasto de bolsillo conformado por las cuotas de prepagas más los copagos y coseguros que abarcan toda la cobertura privada aportan similar cantidad que la contribución estatal, que difiere entre las distintas asignaciones presupuestarias de los distritos, sumado al hecho que el componente restante del aporte en manos de las obras sociales depende fundamentalmente del trabajo registrado, del índice de desocupación y el cumplimiento ante el organismo recaudador.

La mejora en los indicadores y corrección de desigualdades tienen que constituirse en el objetivo de cualquier reforma. La implementación del médico de familia, de la atención primaria y preventiva, explicitar con los padrones de población quien tiene a cargo la cobertura permitiendo en una integración prestacional de redes, la elección por parte de la gente, son medidas concretas que se direccionaran al cumplimento del objetivo.

Este segundo elemento tiene como función regular el sistema de salud a través de normas. También aquí encontramos múltiples mecanismos, dado que la gobernanza es ejercida paralelamente por la Nación, las Provincias (en algunos lugares los Municipios) y organismos específicos como la Superintendencia de Servicios de Salud, la Administración Nacional de Medicamentos Alimentos y Tecnología Médica, y hasta en determinadas situaciones también financiadores, como PAMI y asociaciones de especialidades médicas. Esta situación es el origen de muchas de las ineficiencias del sistema por superposiciones, carencias y ausencias de todo tipo, de generación de normas, de adecuación, de control sobre las existentes.

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Solo un ejemplo: la participación de los medicamentos en el gasto en salud es en Argentina el doble que en otros países. La pandemia demostró que la centralización en la regulación de la operatividad obtuvo mejores resultados. La gobernanza del sistema tiene que ser unificada y ejercida a nivel nacional por un ministerio, del cual dependan directamente organismos como la SSS, la ANMAT y otros, como el gran ausente en el sistema: la Evaluación de Tecnologías. Se trata de un proceso sistemático de valorización de propiedades, efectos y/o impactos de la tecnología sanitaria que contempla las dimensiones médicas, sociales, éticas y económicas, aportando información a la toma de decisiones considerando beneficios, eficacia, seguridad clínica y técnica, relacionando el costo con la efectividad.

Si bien las Provincias y los Municipios en nuestra opinión no deberían tener ninguna acción en cuanto a la gobernanza podrían cumplir roles de contralor y serían el eje sobre el que debe asentarse la necesaria integración prestacional, y quienes recaben los indicadores de salud de su población. Las entidades financiadoras como así también los prestadores tienen que mantener su rol y ser considerados en la gobernanza como consultores en temas específicos, sobre todo las organizacionesprofesionales.

Coexisten en la Argentina tres modelos básicos de financiamiento . Por un lado el modelo bismarckiano alemán de obras sociales ; luego el sistema inglés que es el que rige para los hospitales públicos y por último el de compañías privadas de seguro, similar al de Estados Unidos, cuya versión local son las empresas de medicina prepaga. Otra fragmentación que afecta al sistema, aunque no se trata de optar por uno de ellos.

Hay obras sociales que por la cantidad de afiliados y la media de sus aportes no tienen posibilidades de evolución ni de cubrir sus compromisos. Se requiere la fusión con otras donde la desregulación ha sido un paso adelante, pero es necesario modificar el traspaso desde el sistema de obras sociales al sistema prepago el denominado “descreme”, que rompe el esquema solidario, base de esta forma de financiamiento sustentada en los aportes y contribuciones del trabajo que han sufrido los efectos del trabajo informal, la desocupación y la inclusión de los monotributistas con aportes exiguos para el nivel de cobertura del PMO.

El sistema de seguro privado de cobertura está jaqueado por la situación de la población en cuanto a sus ingresos, donde claramente se nota el impacto de la evolución económica del país y su futuro estará ligado a esta situación, donde los planes corporativos de cobertura adicional de las empresas para sus empleados le ha permitido aumentar la recaudación. El financiamiento del Estado deberá definirse deslindando claramente lo nacional de lo provincial.

Una fuente de financiamiento al sistema que merece un tratamiento aparte: el INSSJyP, es decir el PAMI; donde el tema a dilucidar es: ¿continuidad con las mismas funciones? ¿Solo cobertura de acción social? ¿O solo cobertura de salud?

Deben acordarse modelos de atención que se enfoquen en medir calidad con indicadores e incentivos y que comencemos a desterrar la visión de la “salud financiera” que se impulsó en los 90 con los modelos de transferencia de riesgo.

Otra muestra de la fragmentación y que impide la necesaria integración del sistema de salud. Se habla de subsectores público y privado, pero en realidad éstos se encuentran desintegrados a su interior. Hay hospitales nacionales, provinciales y municipales dentro del primer subsector. Y clínicas, sanatorios y hospitales privados que pertenecen a entidades financiadoras, a prepagos u obras sociales y hasta al PAMI, las originadas mayoritariamente en sociedades de profesionales y los hospitales de comunidad en el segundo subsector. Son quienes tienen el contacto directo con la población y es donde se perciben todas las carencias del sistema. Sin duda será el sector que se tendrá que reconvertir y que tiene una cuenta pendiente con el sistema en cuanto a la categorización y acreditación. La integración interna entre las diferentes especialidades es otra situación a resolver.

Dentro del subsector público existe también la cuenta pendiente de generar procesos de gestión y obtener indicadores, para lo cual los casos del hospital Garraham y El Cruce deberían ser modelos.

Dentro de los prestadores un capítulo aparte que debe ser tratado: la urgente reconversión de la formación y la matricula que tiene varias vías de abordaje desde la remuneración y los incentivos no solo económicos, hasta los plazos y los tiempos a la inserción laboral dentro de una sociedad que ha cambiado.

Existe un acuerdo generalizado sobre lo imprescindible de la reforma, también sobre la corrección de la fragmentación para alcanzar la integración del sistema. Este es el punto de partida. El tema es el como lo hacemos y ahí surgen las diferencias. No es el momento de hacer ajustes por decretos o normativas que ya se ha visto resultan parches en el tiempo.

Como primer paso se requiere una decisión: ubicar la salud y su reforma como una política de Estado que trascienda a los sucesivos gobiernos, Todo un desafío para la democracia que no ha dado muestras en este sentido ya que implica concertar el diálogo entre las diferentes corrientes políticas sumando a todos los elementos involucrados en el sistema, a los cuales se les plantea otro desafío involucrarse sin cerrarse en una defensa de sectores para obtener mayor beneficio. Una oportunidad para entre todos cambiar.

* Ingeniero, dirección económica de la Clínica Roca.