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¿Cómo financiar de forma eficaz el sistema de salud?
Daniel Daglio*
El modelo sanitario de sistema público universalista y de seguro privado, está en crisis por un esquema populista que desfinancia todos los subsistemas. Poner más dinero sin cambiar las reglas de juego solo prolonga la agonía.
Argentina construyó un modelo sanitario mixto, donde interactúan un modelo universalista (salud pública), de seguro social (OOSS) y de seguro privado (EMP). Es el modelo más complejo de gestionar. Necesita reglas de juego claras que permitan ordenar los distintos intereses sectoriales hacia un objetivo común: satisfacer las necesidades sanitarias de la población en cantidad, oportunidad y calidad asistencial. Actualmente nadie discute la insuficiencia e insustentabilidad del sistema vigente. La causa raíz de la crisis del Sistema de Salud es el populismo sanitario. ¿Qué es el populismo sanitario? Es un modelo de poder en salud basado en la búsqueda del poder por el poder mismo, más allá de las necesidades de las personas, lo que lo lleva a apropiarse de los bienes públicos y gestionar resultados inmediatos, aun cuando sabe que no son sostenibles a mediano plazo. Su consecuencia es el empobrecimiento y desfinanciamiento progresivo de todos los subsistemas: público, privado y de OOSS.
Para financiar el sistema de Salud Pública las provincias aportan el 1,8% del PBI, los municipios el 0,4% del PBI y la Nación el 0,5% del PBI.
El sistema público recibe menos del 30% (2,7% PBI) del total del financiamiento (9,4% PBI) y atiende al 50% de la población: un 35% de la población que solo tiene cobertura de salud pública, más de la mitad de las internaciones de PAMI, todos los afiliados de OOSS que no tienen financiamiento suficiente o no tienen cobertura en todas las localidades, habitantes de ciudades del interior de las provincias donde no hay prestadores privados y de áreas de frontera.
El escaso compromiso financiero de Nación impacta en la inequidad entre las provincias (donde la diferencia de ingresos entre la provincia más pobre y la más rica es de 1 a 9).
Para financiar las prestaciones que tienen que brindar las OOSS (Programa Médico Obligatorio, PMO) hacían falta a noviembre de 2022 $6.575 per cápita (seg. E. Van der Kooy y col.), sin incluir gastos de administración (8% estipula la ley pero en muchas OOSS es muy superior). Además, cada afiliado en promedio aporta de bolsillo $600 por mes (12-14% del gasto) especialmente para cobertura de medicamentos ambulatorios donde el promedio de cobertura es del 62% (algunos al 40% otros al 70% y otros al 100%).
Solo 84 de las 290 Obras Sociales Nacionales, que cubren al 23% de los beneficiarios (3 millones de los 15 millones de beneficiarios de la seguridad social), están en condiciones de cubrir el costo del PMO. Cuando se agregan los subsidios nacionales (sumarte, sur, sano, suma, etc.) la cobertura llega al 50% de las OSN, pero en cantidad de beneficiarios solo alcanza al 32% (lo que evidencia el mal diseño de los subsidios que sirven de poco para disminuir la inequidad en el sistema). A todo esto, falta incorporar el gasto en medicamentos de alto costo, no incluidos en el PMO.
Es evidente que el sistema de seguro social obligatorio no alcanza para financiar las prestaciones de salud. Necesita de otros aportes (del Estado, de bolsillo del paciente u otros según el modelo de política que se elija).
Este déficit es un problema crónico, sistémico y también actuarial porque los ingresos están atados al salario y los egresos al riego de enfermar, que es progresivamente creciente a medida que la población va envejeciendo. También hay que contemplar que el sistema de salud tiene una inflación anual propia por la continua incorporación de innovaciones y nuevas tecnologías que posibilitan una mejor calidad asistencial.
Las prepagas gozan de mejor salud, aunque no escapan al desarreglo general. Brindan servicios a más de 6 millones de afiliados de los cuales 2 millones son directos y el resto afiliados a una OS que buscan mejorar su cobertura. Cubren a menos del 15% de la población y se financian con el 30% del ingreso brindando servicios a una población mayoritariamente joven y sana que demanda servicios de calidad.
Las bases para el cambio son: austeridad, integridad en la gestión, integración de la financiación y la incorporación del gobierno digital en salud.
Tienen capacidad de presión suficiente como para que el gobierno actual haya sacado un DNU a fines de 2022 (mientras funcionaba normalmente el Congreso Nacional y discutía el presupuesto nacional) para aumentar su financiamiento más allá de la inflación, mientras no se legislaba ninguna reforma para mejorar el financiamiento de salud pública y de las OOSS.
A pesar de sus ventajas competitivas, padecen la disminución de la capacidad de pago de muchos de sus afiliados por efecto de la caída del poder adquisitivo lo que les genera un riesgo financiero importante.
Las clínicas privadas, en su mayoría pymes de menos de 100 camas de internación, tienen graves problemas de financiamiento porque las OOSS compensan su déficit reduciendo los pagos y realizando débitos. También las prepagas no trasladan a los gastos sanatoriales sus aumentos de ingresos en la misma proporción. A esto se suma la demora en los pagos y el aumento de los insumos y medicamentos que superan la inflación. De esta dramática situación dan fe todas las cámaras empresariales.
A esta realidad sectorial se suman las malas condiciones macroeconómicas de Argentina que originan que el presupuesto 2023 del Ministerio de Salud (medido en dólares blue) es un 54% menor que el año anterior, lo que es importante porque muchos medicamentos, insumos y equipamientos nuevos y repuestos no se podrán pagar. Lo mismo se replica en los presupuestos provinciales.
Propuestas ante la crisis
Ante esta situación de pobreza generalizada y deterioro económico de todos los sectores de la salud, cualquier propuesta política tiene que priorizar el fortalecimiento de la financiación.
La forma de resolución de la crisis de financiamiento expresará el modelo de poder elegido porque detrás de cada gestión siempre hay una idea, un valor, que identifica lo que se hace. La transformación del sistema de salud debe partir del reordenamiento de la financiación porque sin capacidad financiera no hay posibilidad de brindar servicios de salud (públicos y/o privados) en cantidad, oportunidad y calidad suficientes.
¿Cómo hacerlo? Poner más dinero en un sistema populista no tendrá los resultados esperados, sino profundizará la enfermedad y alargará la agonía. La sola mejora de herramientas no cambiará la realidad y hará perder tiempo y credibilidad. Sin abordar el problema de la financiación de manera integral, gestionar mejor PAMI o la Superintendencia de Seguro Social no redundará necesariamente en buenos resultados sanitarios. La incorporación de historia clínica electrónica y otras tecnologías serán como dejar de pagar en efectivo y hacerlo por medios electrónicos, cuando el problema es que la plata no alcanza.
Hablar de Atención Primaria de Salud sin aumentar los ingresos de los médicos generales, clínicos y pediatras es una ficción cuando más del el 65% de las consultas iniciales (puerta de entrada al sistema) son con especialistas. Hay que dejar de dar respuestas parciales, mejoras administrativas o de gestión para disminuir un déficit o soluciones según intereses sectoriales.
Nuestro modelo sanitario mixto es esencialmente caro y requiere de reglas de juego claras (regulación) para evitar que disminuya la efectividad el gasto y de los resultados. Hay que abordar la centralidad del problema: cambiar las reglas de juego que impiden cualquier buen resultado, cambiar el modelo de poder, porque todo cambio verdadero es un cambio en el poder.
Las bases para el cambio son: austeridad, integridad en la gestión, integración de la financiación y la incorporación del gobierno digital en salud que provea transparencia y rendición de cuentas. Es imprescindible la decisión política de hacerlo.
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