El Ipross deja en manos privadas el control de prestaciones extracápita

El Ipross contratará a una empresa para controlar el pago de las prestaciones médicas. Ese servicio de auditoría se centrará en lo abonado por las atenciones extracápita, que suman de 12 a 15 millones mensuales. Ese desembolso superaría los 150 millones en el 2017.

La obra social rionegrina convocó a una licitación para contratar ese servicio privado, por dos años, con un costo estimado en $ 17.544.000. Equivale a casi 731 mil pesos mensuales.

El contrato programado establece una fiscalización del Ipross a la empresa a partir de los descuentos que concrete de las facturaciones presentadas.

Los pagos extracápitas conforman aquellas atenciones por fuera de los convenios (acordados en sumas fijas, por cantidad de afiliados). Salvo los médicos de Viedma, el Ipross tiene sus contratos por cápita, originando atenciones suplementarias. Los privados fueron ampliando esa facturación mientras que el Ipross no llega con la fiscalización. Carece de un equipo auditor, actualmente en sede central suman cinco para la totalidad de las prestaciones.

Tradicionalmente, la obra social ha quedado supeditada a los registros de los propios prestadores, con espasmódicas reacciones de supervisión, en especial, en ocasión de la discusión de los convenios y diferendos por las demoras en los pagos.

La apertura de la licitación será el 4 de octubre y el presidente del Ipross, Claudio Di Tella prevé su implementación en forma inmediata, seguramente antes de la conclusión del año. Valoró este mecanismo a partir de la vigencia del nomenclador único del Ipross que “establece las prestaciones cubiertas, a qué valor y cuánto es el coseguro a cargo del afiliado”.

La auditoría será “administrativa y en terreno, pre-liquidación y liquidación de toda facturación de las prestaciones”, como también se encargará de “controlar su calidad” en “los servicios de primer y segundo nivel de atención (ambulatorio y de internación).

La empresa privada -según el requerimiento- deberá disponer de nueve profesionales, siete médicos -uno deberá ser traumatólogo- y dos miembros en trabajo social, además del personal administrativo para las tareas solicitadas.

La empresa deberá proveer de un sistema de registro de la información enviada por los prestadores, el ingreso de cada facturación de un afiliado -con documentación física digitalizada, como también, disponer de reportes necesarios para realizar liquidaciones e estadísticas. Entre otras funciones requeridas en el pliego se consigna que la auditora deberá contar con un sistema para la administración de pedidos de prótesis.

Puntualmente, el servicio contratado comprende “auditoría medica posterior de la facturación de las prestaciones de primer y segundo nivel de atención en extracápita”, alcanzando a “los medicamentos de internación y evaluación de diagnósticos, procedimientos utilizados”, como también, “el control de estadías prolongadas y desvíos”. Además realizará “auditoría en terreno con informe al Ipross” y trabajos compartidos “cuando no haya aceptación de los resultados obtenidos”. Otra fiscalización recaerá sobre “prótesis y materiales quirúrgicos”, considerando el “diagnostico informado y patología del afiliado con respecto a los materiales solicitados”.

Para su tarea, la auditora recibirá el “nomenclador único de prestaciones del Ipross con normas y resoluciones”, el “listado de instituciones efectoras y profesionales prestadores”, “el padrón de afiliados en formato digital”, “los convenios en soporte magnético” y el “sistema para administrar la trazabilidad del ingreso de la documentación a liquidar”.

El Ipross prevé su propia fiscalización sobre la labor de la empresa, considerando la cantidad de descuento de cada factura presentado por los prestadores, y el plazo de entrega de las facturaciones ya revisadas por el equipo auditor.

El costo de tercerizar

Una mirada

a las prótesis

El Estado -Ipross y Salud- abonará este año unos 50 millones por “prótesis y órtesis”. Esa provisión y práctica figura entre las insistentes prioridades de revisión de las prestaciones, por los desembolsos y las sospechas que incluso llegaron a la Justicia.

La licitación se focaliza en esa práctica y por eso requiere un traumatólogo en el equipo. Además, solicita a la empresa un “sistema para la administración del flujo de pedido de prótesis”, desde su registro en la Delegación del Ipross, su autorización y la evaluación de la obra social, la participación de la empresa adjudicada y, también, un “sistema de alertas para analizar las demoras en las provisiones”.