Prevención cuaternaria

Práctica en salud del siglo XXI

En una presentación anterior en este mismo medio se enunció lo que se conoce como “prevención cuaternaria en salud”. Esta modalidad incluye el conjunto de actividades que intentan evitar, reducir y atenuar el perjuicio provocado por las intervenciones innecesarias o excesivas que el médico ejerce sobre el paciente.

Ejemplos de prevención cuaternaria son el evitar la medicalización innecesaria, evitar la realización de estudios complementarios sin orientación clínica, evitar la publicación de información sin validez crítica, etcétera. Para intentar terminar de comprender este concepto, que no resulta para nada intuitivo en su enunciado, recurriremos al idioma inglés, de donde se tomarán dos vocablos diferentes para referirse a un mismo estado: “illness” y “sicken”. El primero da idea de enfermedad o padecimiento mientras que el segundo alude a enfermar, es decir, sufrir o sentir un padecimiento. Arthur Kleinman, en su libro “The Illness Narratives: Suffering, Healing and the Human Condition”, utiliza estos vocablos de la siguiente manera: “el enfermar (sicken) conlleva los inconvenientes principales que generan los síntomas y minusvalías en nuestras vidas”, mientras que enfermedad (illness) “es lo que el médico atribuye para integrar el enfermar del paciente en las teorías médicas de patología. Los médicos han sido formados para ver enfermedades a través de las lentes teóricas de su particular forma de práctica. Es decir, los médicos reducen el enfermar de los pacientes y sus familias a limitadas cuestiones técnicas”. Éstos acostumbran a enfocarse en la enfermedad (illness) mientras que el paciente la sufre (sicken), con perdón de la licencia lingüística adoptada.

Se quiere decir con esto que en la práctica clínica actual ambas cuestiones van separadas: la enfermedad por un lado -y es allí donde está enfocada la mayor parte del esfuerzo médico- y el enfermo (que enferma) por el otro. Muchas veces sucede que se puede enfermar sin enfermedad (aunque cueste entenderse). La prevención cuaternaria intenta evitar que suceda esto, de allí lo de “mejor es no hacer que hacer”, ya que es claro que la medicalización innecesaria, el abuso en los estudios de imágenes y los estudios de laboratorio solicitados de rutina pueden, y así lo hacen, enfermar (es decir sicken) a personas que no tienen enfermedad (illness). Muchas prácticas de la medicina generan “enfermos”. Por ejemplo, el hallazgo de un colesterol elevado en un sujeto sano, asintomático y sin otros factores de riesgo, lo convierten en un paciente para toda la vida “perseguido” por su “colesterol”. Seguramente terminará medicado y lleno de evaluaciones diagnósticas, la mayoría innecesarias. Lo mismo puede ocurrir cuando en un control de rutina aparece un marcador “de esos que se elevan en el cáncer”; nuevamente “inventamos” otro enfermo (ya que se ha demostrado que estos marcadores no “hacen diagnóstico de cáncer”) y ese sujeto visitará tantos médicos y realizará tantos estudios como pueda hasta aclarar algo que seguramente no tiene nada con ver con una enfermedad. También es común observar que el “corrimiento” de los valores normales de los resultados de laboratorio genera enfermos. Los estándares normales se hacen cada vez más difíciles de lograr y encima provienen de poblaciones muy diferentes a la nuestra. Como se puede ver, los ejemplos sobran.

La prevención cuaternaria, como modo de acción médica y como modelo de exigencia del sujeto que recibirá asistencia, ha llegado para evitar esta nueva manera de enfermar del siglo XXI. No se trata de una cruzada en contra de los exámenes complementarios de diagnóstico ni de una postura contestataria a la industria farmacéutica: se trata de un razonamiento crítico de la historia del sujeto que recibirá atención para ofrecerle lo mejor y más útil desde el punto de vista científico (con perdón de la nueva licencia lingüística adoptada).

La prevención cuaternaria se constituye así como la práctica por la cual se evitarán intervenciones médicas innecesarias, fundada en un principio de la bioética, primero no dañar. Su puesta en acción se hace a través de escuchar al otro que requiere de la atención médica, conocido esto como “medicina basada en la narrativa”, lo que dará al médico toda la información necesaria para la aplicación de la tecnología médicamente posible según las necesidades y aspiraciones del paciente. Para lograr esto se hace necesaria una larga y estrecha relación con los pacientes y la confianza en la honradez y el conocimiento científico sobre el médico que lo asiste.

Otra herramienta sumamente útil para este modelo es el conocimiento y el manejo de la medicina basada en pruebas, modelo del que se habla mucho y se aplica poco, que con sus críticas observaciones logra encontrar o descartar un valor pronóstico a las prácticas diagnósticas y terapéuticas. Esta herramienta ayudará a abandonar intervenciones de dudosa utilidad y aplicar las de utilidad comprobada cuando y como corresponda. La práctica de la prevención cuaternaria es la medicina del siglo XXI. Se debería hablar más sobre ella y sobre todo se debería discutir más en ese espacio terapéutico que es el consultorio médico.

CARLOS R. NAVARRO

Médico especialista en Clínica Médica. Magíster en Educación. navarrocarlosramon@gmail.com

CARLOS R. NAVARRO