Reformar el sistema de Salud, pero ¿cómo?

La pandemia de coronavirus puso blanco sobre negro y desnudó las falencias de los sistemas de salud: fragmentación, desigualdades en la infraestructura, en el acceso a servicios de complejidad y problemas de financiamiento. Para enfrentar la emergencia, el Estado Nacional debió poner recursos extraordinarios e intervenir fuertemente en el sistema para coordinar diversos aspectos, como las cuarentenas obligatorias, los testeos y rastreos de casos sospechosos, la administración de los lugares de terapia intensiva en establecimientos públicos y privados y la masiva campaña de vacunación de la población.

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En este contexto, se renovaron los cuestionamientos al funcionamiento actual del sistema, donde hay coincidencia en que el gasto que se realiza no tiene correspondencia con el nivel de atención que la población necesita. Actualmente el país invierte casi el 10% de su PBI en el sector salud, más de 35.000 millones de dólares, uno de los más significativos de la región. Sin embargo, los resultados no son buenos: hospitales públicos con carencias, obras sociales y prepagas desfinanciadas que deben dar cada vez más prestaciones y más complejas con menos recursos, y un sistema privado donde muchos costos se miden en dólares y los ingresos son en pesos argentinos cada vez más devaluados. La coordinación entre los niveles nacional y provincial y la articulación público-privada a menudo dejan mucho que desear.

En este marco, desde el año pasado vienen surgiendo propuestas para reformar el sistema, y particularmente un planteo realizado por el Instituto Patria y avalado por la vicepresidenta Cristina Fernández de Kirchner plantea que el Estado Nacional retome el protagonismo que tuvo hasta la década de 1990, que reemplace al actual, donde tienen protagonismo las provincias, obras sociales sindicales y las empresas de medicina prepaga. Ante esto, varios actores coincidieron en la necesidad de realizar cambios, aunque señalaron que no se puede hacer a golpe de mayorías circunstanciales y se necesita un consenso amplio entre las fuerzas políticas y los actores centrales del sistema actual.

Dentro de las propuestas que incentivan un mayor protagonismo del Estado nacional destaca la hecha por el abogado especializado en salud Horacio Faillace, de la fundación Salud.ar, que elaboró un proyecto de ley para crear un Sistema Único Federal de Salud (SUFESA) que integraría el nivel nacional y provincial, las obras sociales y el sector privado. “No es una estatización, sino que el Estado nacional se pone como centro del sistema para definir las políticas a todos los sectores: trabajadores: activos, independientes, etc. la idea es generar una sinergia entre toda la infraestructura de salud disponible”. Recalcó que se basa en modelos que ya funcionan bien, como en Chile, Italia o España, “donde se han fortalecido los sistemas de Salud”.

Faillace explicó que “hoy el sistema se financia con aportes patronales y del trabajador. El problema es que en las últimas décadas han disminuido los cotizantes, tanto por esquemas de flexibilización que eliminaron aportes patronales como por las crisis económicas, que han hecho caer el empleo registrado y aumentado la informalidad. En estas condiciones, el sistema se desfinancia y debe cubrir cada vez más demandas, más complejas con menos recursos”, explicó.

El proyecto de ley crea un “sistema integral federal de salud” obligatorio, donde el Ministerio de Salud de la Nación es la autoridad de control. Las provincias y municipios podrán tener a cargo la organización, ejecución y podrán ofrecer a sus habitantes prestaciones superadoras, pero en ningún caso podrán ofrecer menos o de menor calidad.

Otro elemento importante que propone es “dinamizar el famoso Programa Médico Obligatorio (PMO) con actualización periódica y la intervención de los prestadores, las universidades y los consumidores. Hay que conformar un ente que actualice las prestaciones mínimas porque sino ocurre, como hoy, una proliferación de amparos por temas de salud. Hoy las obras sociales y las prepagas rechazan muchos requerimientos de complejidad de sus afiliados porque sostienen que no están incluidas en el PMO ni cubiertas por el plan contratado por el afiliado. El proyecto apunta a desjudicializar la atención de la salud”, explica.

Aunque el texto establece que “los recursos humanos, edilicios y tecnológicos que componen los sistemas públicos y privados de atención de la salud podrán ser utilizados prioritariamente por el Estado”, no hay una estatización del sistema, sino que todos “continuarán percibiendo los aportes de la misma forma que hasta ahora. La pertenencia al sistema integral de salud no obsta el derecho de acudir a los agentes de salud privados”, explica.

Al respecto, uno de los principales referentes en temas de salud de Juntos por el Cambio , el exsecretario de Salud Adolfo Rubinstein, señala que acuerda en la necesidad de reformar el sistema, pero “aunque estamos de acuerdo en el qué, hay muchas diferencias en el cómo”.

Rubinstein señala que “la pandemia ha desnudado y visibilizado las enormes deficiencias, limitaciones y problemas de nuestro sistema de salud. Sobre todo, las disparidades sanitarias entre provincias ricas y provincias pobres, obras sociales ricas y obras sociales pobres respecto a muchísimos indicadores. Como la mortalidad infantil, donde las diferencias son entre dos y tres veces entre la provincia más pobre y el distrito más rico; la mortalidad materna, hasta cinco veces; mortalidad por cáncer, entre cinco y siete veces; por infartos agudo del miocardio, o por hipertensión, diabetes, etc.” explica.

Rubinstein señala que el principal problema es la segmentación del sistema. “Está el sector público nacional y provincial, el de la seguridad social, el sector privado, y a su vez hay una enorme fragmentación al interior de cada subsistema”, enumera.

Esto produce a su juicio una importante ineficiencia del gasto y las inversiones.

“Hoy la salud representa casi el 10% del Producto Bruto Interno, pero no tiene resultados acordes a la magnitud de ese gasto. Es un sistema ineficiente, inequitativo, de calidad pobre y sobre todo extremadamente desigual. Hay que reformar el sector público, donde la potestad la tienen sobre todo las provincias y los municipios. El Estado nacional, tiene hoy poca influencia para promover cambios en las políticas públicas. Debiera tener mayor poder regulatorio para armonizar políticas y disminuir disparidades”, acuerda.

Su diagnóstico no es mejor para los otros actores del sistema. “En la seguridad social, tenemos un 70% de las más de 290 obras sociales nacionales sindicales inviables desde el punto de vista prestacional y financiero: tienen menos de treinta mil beneficiarios, no logran alcanzar una mínima estabilidad para redistribuir riesgos. Lo mismo sucede en el sector privado: el sector prestacional, la red de clínicas, sanatorios y hospitales privados que atienden a más del 60% de los argentinos, ya que la mayoría de las obras sociales las subcontratan, lo mismo que las prepagas, están en la lona. Tienen serios problemas de financiamiento, agravados brutalmente por la pandemia, por la caída tremenda de las prestaciones durante las restricciones más severas”, explicó.

Entonces, ante la pregunta si se debe reformar el sistema la respuesta es “claro que sí. Pero es algo que requiere un consenso muy importante, no se puede hacer ni por un partido, ni en un solo periodo de gobierno”, señala.

A su juicio una reforma debería apuntar a “lograr una cobertura verdaderamente universal de salud. Que la atención sea proporcionada con eficiencia, equidad y calidad y no con las disparidades enormes que tenemos hoy”.

Desde el sector privado, Juan manuel Ibarguren, magister en Administración de Servicios de Salud y secretario de la CAMEOF (Cámara Argentina de Medicina Oftalmológica), señaló que “en 2020 se revelaron y agravaron las enormes asimetrías del sistema de salud argentino, por dos factores. Primero, los costos para los prestadores, muchos de ellos con insumos y tecnología importados y atados al dólar subieron hasta 31 veces, mientras los ingresos (lo que se cobra cada prestación) solo subieron 12 veces, no alcanza a compensar. Por otra parte, la evolución de los ingresos: mientras el sector financiador (prepagas, obras sociales y entes como PAMI) tuvieron una suba de ingresos de 46 veces, los prestadores también tuvimos una suba pero de 12 veces. Concurren un desfasaje muy fuerte entre los valores y aranceles que se cobran y lo cuesta la atención”, dice.

Ibarguren señaló que “hay que realizar un profundo debate. Hoy hay un sector financiero que está haciendo muy buenos negocios mientras se perjudica a los actores principales del sistema: los prestadores y los pacientes. Hoy los prestadores están cobrando valores atrasados que se pagan a 90 días en pesos, en un contexto de alta inflación y de desvalorización de la moneda nacional, mientras tienen muchos de sus costos atados al dólar. Muchos gerenciadores hacen negocios con las “reservas técnicas”. Las obras sociales han recibido del gobierno nacional 1.200 millones de pesos cada mes, que nunca llegan a los prestadores y menos a los pacientes. Acá se fortalece la caja y no el sistema” explica.

Sobre el proyecto del Instituto Patria, Ibarguren indicó que “tiene serias inconsistencias técnicas y legales. Primero, constitucionalmente la administración de salud fue delegada a las provincias, por lo cual para centralizarlo de nuevo en Nación se necesitan amplias mayorías que exige la Constitución. Por el lado técnico, el PAMI es hoy el mejor exponente de un sistema centralizado y unificado público nacional y no funciona muy bien que digamos. No hay alta eficiencia en la utilización de los recursos”.

Ibarguren destacó que “hay un sistema privado de salud que ha invertido fuerte en tecnología y en un recurso humano capacitado que es de los mejores del mundo, a la altura de países centrales. Pero ante la desinversión obligada, no puede renovarse la apuesta tecnológica. Hoy los prestadores cumplen una doble función: dan servicios y al mismo tiempo financian el sistema, mientras el negocio se concentra en los administradores financieros y los laboratorios, principalmente” señala.