El ISSN en su laberinto

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Daniel Daglio * David Schlereth **

El ISSN, que brinda servicios al 30% de los habitantes de la provincia del Neuquén, atraviesa una crisis de financiamiento. El momento requiere y exige en primer lugar no equivocar el diagnóstico y tener una firme decisión para lograr la viabilidad política y social para realizar los cambios necesarios.

Dato mata relato: “La cápita promedio de las 24 obras sociales provinciales a valores de agosto de 2019 era de $1665,55, mientras que la del ISSN de $3613 (el costeo del PMO – canasta básica de prestaciones a la que tienen derecho los afiliados a las obras sociales nacionales y de la medicina prepaga- a julio de 2020, realizado por Van der Kooy y Col es de $2541,53 s/ coseguros). Las obras sociales se financian con aportes y contribuciones.
Las nacionales con un 9%, las provinciales (promedio) con un 10,4% y el ISSN con un 13%” (información, publicada por el profesor Rubén Torres, rector de la Universidad ISALUD en su libro “Mitos y realidades de las obras sociales” ed. 2020). Los ingresos actuales del ISSN debieran ser suficientes y no es razonable aumentar el porcentaje de los aportes y contribuciones porque están dentro de los máximos en el país.

El ISSN tiene otras fuentes de financiamiento como los pagos de bolsillo de los afiliados. También, suma que la mayoría de sus afiliados del interior y muchos de la capital son atendidos en el sistema público (donde el clearing es desfavorable para el sistema público).

Los ingresos no alcanzan por la multiplicación de gasto ineficiente, corrupción estructural que incrementa la ineficiencia, aumento del costo sanitario, devaluación del peso, déficit regulatorio y de control y el modelo prestacional.

El ISSN tiene que evitar el desfinanciamiento crónico y estructural, como el que padecen la mayoría de las obras sociales nacionales, de las cuales solo el 25% recaudan lo suficiente como para cubrir el PMO y su consecuencia es el ajuste en calidad asistencial (inequidad).
Se suceden distintas administraciones y cada vez son requeridas más prestaciones, más tecnología, más profesionales y más insumos, pero esto no redunda en mejores resultados. Para peor, cuando tuvo superávit (como en 2019) el mismo fue a cubrir el déficit de la caja previsional.

Ante las crisis, los gobiernos apuntan a cuestionar a la gestión gerencial y a la auditoria. En realidad, lo que es necesario es un cambio de reglas de juego. El ISSN financia un sistema de salud centrado en la oferta de atención curativa especializada que impulsa la multiplicación de prestaciones (muchas de las cuales no responden a las necesidades sanitarias) en favor de prácticas de alta complejidad y alto costo. El cuidado de la salud no es un logro de la multiplicación del consumo individual de prestaciones. Priorizar la atención en un primer nivel ambulatorio fuerte con médicos de referencia constituye el punto de partida para el ordenamiento de la alta complejidad, la política de medicamentos y de alto costo. El diseño del sistema requiere coherencia en la política sanitaria.

Salud Pública y el ISSN deben tener el mismo modelo de atención. El modelo de atención define el modelo de gestión y el modelo de financiación. El gasto en salud y los resultados sanitarios están directamente relacionados al modelo de atención y al diseño del sistema en su conjunto. Hay pocos indicadores de una sociedad civilizada más significativos que la construcción de un sólido sistema de salud; ejemplo, Reino Unido.

El ISSN sostiene el desarrollo de prestadores privados incidiendo en su comportamiento prestacional y a la vez participa de una proporción importante del gasto público provincial de salud. El ISSN, junto a Salud Pública, son responsables de la salud de más de la mitad de los habitantes de la provincia, lo que constituye una fortaleza para impulsar mejoras que incidan sobre todo el sistema sanitario.

El logro de un sistema más solidario y sustentable depende de la posibilidad de una integración inteligente entre ambos sectores para fortalecer su capacidad de negociación, definir un mismo modelo prestacional y gestionar conjuntamente (contratos con prestadores, compras conjuntas, etc.).

Además, cabría la posibilidad de invitar a otras obras sociales que por su escasa cantidad de afiliados tienen poca capacidad de negociación. La integración no puede ser la misma para toda la provincia, lo que también constituye una oportunidad para gestionar nuevos ordenamientos locales donde los municipios tendrían que comprometerse con la promoción de la salud, la prevención y la participación comunitaria.

Es la política la que debe definir prioridades e intervenir para resolver el dilema ético de la “manta corta”, atendiendo al bien común por sobre los intereses particulares.

Hasta Cristina Fernández de Kirchner habla de la necesidad de integración en salud, aunque en más de 13 años de Gobierno Nacional no haya tomado ninguna medida al respecto. La integración posibilita volver a pensar en un sistema basado en la solidaridad y en la gestión de riesgos que haga foco en el cuidado de la salud y no solo en la atención de la enfermedad.

La política es mediadora entre los poderes e intereses en la sociedad, de allí que los políticos en el gobierno, si no disponen de poder real, rápidamente se convierten en fusibles con escasa capacidad de transformar. Para todas estas transformaciones hay que volver a tener un Ministerio de Salud fuerte que conduzca la política de todo el sector y no solo la salud pública. Una política de no intervención favoreciendo una atención de carácter comercial no regulada a largo plazo no le conviene ni al sector privado. Este empoderamiento de la autoridad sanitaria es clave para viabilizar cualquier mejora hacia la equidad, calidad y eficiencia.

Hay que dejar de dar soluciones coyunturales (según intereses sectoriales) para abordar la centralidad del problema (de modelo sanitario, de inequidad y de ineficiencia). Es la política la que debe definir estas prioridades e intervenir para resolver el dilema ético de la “manta corta”, gestionando el conflicto, atendiendo al bien común por sobre los intereses particulares.

El ISSN necesita establecer reglas claras que rijan la convivencia entre los intereses en juego y una firme decisión de construir viabilidad para implementar los cambios necesarios. El saneamiento del ISSN es un problema de supervivencia y de sentido común más que de ideologías.

*Médico. Exsubsecretario municipal de Promoción Social y Salud, Neuquén.
** Contador. Diputado naciconal