Río Negro Online / opinión
En los últimos días se conocieron los resultados del informe presentado por un comité ad-hoc creado por el gobierno de los EE. UU. para estudiar las causas inmediatas y remotas del accidente que destruyó al transbordador “Columbia” el 1 de febrero de este año, causando la muerte de sus siete tripulantes. Lo primero fue confirmar algo que se había sospechado desde el principio: la causa inmediata del accidente había sido el desprendimiento de un pedazo de espuma aislante que perforó el borde de ataque del ala izquierda de la nave. Pero el estudio apuntó mucho más hondo, y pegó en el corazón de las cadenas de mando, y de las estructuras de toma de decisiones prevalecientes en la NASA, y el relajamiento de la “cultura de la seguridad” de una institución que había ido perdiendo parte del rigor con que debían cuidarse los detalles que podrían poner en peligro la vida de los tripulantes. En efecto, se descubrió que el hecho que inició la catástrofe había ocurrido a poco más de un minuto de producido el despegue de la misión; algo se sospechó, alguna alerta dieron los técnicos, se pensó en pedir ayuda a otras instituciones para evaluar la posible gravedad de lo ocurrido, pero se subestimó su importancia. No es seguro que se hubiese logrado evitar la catástrofe, pero lo significativo es que ni se lo intentó. La expresión de la actitud asumida debe haber sido: “No va a pasar nada”. Lo más grave en la actitud de los responsables es que hubo desprendimientos similares -aunque sin consecuencias- en varios vuelos anteriores, pero tampoco se había hecho nada para eliminar esa posible fuente de problemas. En 1986, dos meses antes del accidente de la central nuclear soviética en Chernobyl, se produjo un accidente similar, el del transbordador “Challenger”. En aquella ocasión, el accidente fue a segundos del despegue, que se había insistido en llevar a cabo a pesar de que las condiciones meteorológicas no eran las adecuadas: en lanzamientos anteriores se habían detectado fallas en una junta de material sintético y se sabía que ese material se hacía frágil por debajo de cierta temperatura. Por eso, antes del lanzamiento, hubo muchas horas de discusión técnica sobre la conveniencia de suspender el lanzamiento. También aquí, después del accidente, se hizo un estudio de las causas inmediatas y las más remotas que fueron encontradas en fallas en la organización, más allá de la falla técnica de la famosa junta. En este caso, hubo una segunda investigación, que analizó los resultados de la primera y observó que ésta había omitido la causa primera de toda la secuencia: la decisión de realizar el lanzamiento en la fecha prevista, por razones políticas que iban más allá de la misma NASA. Estos dos casos ilustran cómo operan las secuencias que pueden desencadenar un accidente en un sistema complejo. Lo más significativo es la confluencia de causas técnicas con deficiencias en la estructura de la cadena de mandos y con deficiencias culturales. Pocas veces, en un sistema complejo, los accidentes son atribuibles solamente al azar o a la mano de Dios. Hay muchos otros casos, entre los que podríamos mencionar los recientes apagones que dejaron a oscuras a gran parte del NE de Estados Unidos y luego, Londres, si aceptamos la rápida negativa oficial de que podría haberse tratado de un atentado. Es llamativo que a semanas del evento, aún no haya una explicación coherente de sus causas. Nuestra civilización se ha hecho cada vez más “tecnodependiente”. La enorme mayoría de la población en nuestro país -y en gran parte de los desarrollados- es urbana. Depende, por lo tanto, de sistemas de sostén que son de gran complejidad. Si falla cualquiera de ellos, la sociedad entra en una situación de emergencia que rápidamente puede causar víctimas fatales. Por lo tanto, esos sistemas deberían estar diseñados teniendo en cuenta todas las fallas posibles, para evitar desde el tablero de dibujo que puedan ocurrir. Los métodos de diseño para lograr ese objetivo han sido desarrollados en gran medida en la industria nuclear, debido a que en ella las consecuencias de eventuales accidentes pueden ser aún más graves que en otros ámbitos, pero sus métodos son aplicables en general, y las célebres normas ISO 9000 son un intento de aplicar la “cultura de la calidad y de la seguridad” a los ámbitos de la vida diaria. El problema es que el mejor sistema destinado a evitar los “errores humanos” que son frecuentemente asimilados a los clásicos actos de Dios o del azar no puede ser más robusto que la decisión humana de imponer sus normas a todo costo. Mencionemos un ejemplo de la interacción entre las fallas técnicas, los errores humanos y las fallas sistémicas: se sabe que es difícil manejar un automóvil sobre el suelo helado, puesto que los reflejos habituales de los conductores no son los adecuados para resolver una situación en la que el vehículo patina sobre hielo. Por lo tanto, existe un aprendizaje nuevo que deben realizar los conductores en zonas, donde por razones climáticas, son frecuentes las heladas o nevadas. Además, se hace importante el uso de cadenas u otros medios técnicos para mejorar la adherencia de los neumáticos al camino. Si un conductor desprevenido causara un accidente, se podría argumentar que se trata de un “error humano” del mismo conductor, habituado a otras condiciones. Pero en un nivel superior, correspondería que alguien -un cartel o un control- lo alertase eficazmente sobre el problema y le impidiese seguir si no tuviera los conocimientos y elementos adecuados a la situación. Si esos avisos no existen, la falla humana se hace sistémica. Por último, es necesario que el conductor esté educado para hacer caso de los avisos: si no lo hace, la falla, más allá de lo sistémico, sería cultural. A lo que apunta el informe sobre el accidente del Columbia es, justamente, a sus causas culturales e institucionales. Cuanto más complejo es un sistema, tanto más se debe cuidar de que el azar y los siempre posibles “errores humanos” se encuentren neutralizados. Ello se logra diseñando los sistemas materiales y los procedimientos operativos con la seguridad como prioridad, pero acompañándolos con medidas organizativas estrictas e imponiendo su cumplimiento. Por eso, las fallas culturales son las más difíciles de neutralizar. Las actitudes, tan comunes entre nosotros, del “a mí no me va a pasar” son un grave escollo en el camino de una “cultura de la seguridad”. Pero hay otros aspectos de este problema, que al parecer fue definitorio en el caso de los dos accidentes de los transbordadores: existe una aparente contradicción entre la seguridad y la eficiencia, como entre aquélla y las prioridades políticas. Los controles redundantes, los rediseños y los análisis de fallas cuestan dinero y llevan tiempo, tiempos que son de otra magnitud que los de las prioridades de otro orden. Entonces, en muchos casos, es necesario alcanzar un compromiso. Pero este compromiso se ve dificultado cuando los que pagan las consecuencias de un error o un accidente no son los mismos que deben correr con los costos de evitarlo. Aquí es el punto donde el riesgo sistémico corrido por una población por culpa de prestadores desaprensivos se transforma en un problema moral y filosófico.
En los últimos días se conocieron los resultados del informe presentado por un comité ad-hoc creado por el gobierno de los EE. UU. para estudiar las causas inmediatas y remotas del accidente que destruyó al transbordador “Columbia” el 1 de febrero de este año, causando la muerte de sus siete tripulantes. Lo primero fue confirmar algo que se había sospechado desde el principio: la causa inmediata del accidente había sido el desprendimiento de un pedazo de espuma aislante que perforó el borde de ataque del ala izquierda de la nave. Pero el estudio apuntó mucho más hondo, y pegó en el corazón de las cadenas de mando, y de las estructuras de toma de decisiones prevalecientes en la NASA, y el relajamiento de la “cultura de la seguridad” de una institución que había ido perdiendo parte del rigor con que debían cuidarse los detalles que podrían poner en peligro la vida de los tripulantes. En efecto, se descubrió que el hecho que inició la catástrofe había ocurrido a poco más de un minuto de producido el despegue de la misión; algo se sospechó, alguna alerta dieron los técnicos, se pensó en pedir ayuda a otras instituciones para evaluar la posible gravedad de lo ocurrido, pero se subestimó su importancia. No es seguro que se hubiese logrado evitar la catástrofe, pero lo significativo es que ni se lo intentó. La expresión de la actitud asumida debe haber sido: “No va a pasar nada”. Lo más grave en la actitud de los responsables es que hubo desprendimientos similares -aunque sin consecuencias- en varios vuelos anteriores, pero tampoco se había hecho nada para eliminar esa posible fuente de problemas. En 1986, dos meses antes del accidente de la central nuclear soviética en Chernobyl, se produjo un accidente similar, el del transbordador “Challenger”. En aquella ocasión, el accidente fue a segundos del despegue, que se había insistido en llevar a cabo a pesar de que las condiciones meteorológicas no eran las adecuadas: en lanzamientos anteriores se habían detectado fallas en una junta de material sintético y se sabía que ese material se hacía frágil por debajo de cierta temperatura. Por eso, antes del lanzamiento, hubo muchas horas de discusión técnica sobre la conveniencia de suspender el lanzamiento. También aquí, después del accidente, se hizo un estudio de las causas inmediatas y las más remotas que fueron encontradas en fallas en la organización, más allá de la falla técnica de la famosa junta. En este caso, hubo una segunda investigación, que analizó los resultados de la primera y observó que ésta había omitido la causa primera de toda la secuencia: la decisión de realizar el lanzamiento en la fecha prevista, por razones políticas que iban más allá de la misma NASA. Estos dos casos ilustran cómo operan las secuencias que pueden desencadenar un accidente en un sistema complejo. Lo más significativo es la confluencia de causas técnicas con deficiencias en la estructura de la cadena de mandos y con deficiencias culturales. Pocas veces, en un sistema complejo, los accidentes son atribuibles solamente al azar o a la mano de Dios. Hay muchos otros casos, entre los que podríamos mencionar los recientes apagones que dejaron a oscuras a gran parte del NE de Estados Unidos y luego, Londres, si aceptamos la rápida negativa oficial de que podría haberse tratado de un atentado. Es llamativo que a semanas del evento, aún no haya una explicación coherente de sus causas. Nuestra civilización se ha hecho cada vez más “tecnodependiente”. La enorme mayoría de la población en nuestro país -y en gran parte de los desarrollados- es urbana. Depende, por lo tanto, de sistemas de sostén que son de gran complejidad. Si falla cualquiera de ellos, la sociedad entra en una situación de emergencia que rápidamente puede causar víctimas fatales. Por lo tanto, esos sistemas deberían estar diseñados teniendo en cuenta todas las fallas posibles, para evitar desde el tablero de dibujo que puedan ocurrir. Los métodos de diseño para lograr ese objetivo han sido desarrollados en gran medida en la industria nuclear, debido a que en ella las consecuencias de eventuales accidentes pueden ser aún más graves que en otros ámbitos, pero sus métodos son aplicables en general, y las célebres normas ISO 9000 son un intento de aplicar la “cultura de la calidad y de la seguridad” a los ámbitos de la vida diaria. El problema es que el mejor sistema destinado a evitar los “errores humanos” que son frecuentemente asimilados a los clásicos actos de Dios o del azar no puede ser más robusto que la decisión humana de imponer sus normas a todo costo. Mencionemos un ejemplo de la interacción entre las fallas técnicas, los errores humanos y las fallas sistémicas: se sabe que es difícil manejar un automóvil sobre el suelo helado, puesto que los reflejos habituales de los conductores no son los adecuados para resolver una situación en la que el vehículo patina sobre hielo. Por lo tanto, existe un aprendizaje nuevo que deben realizar los conductores en zonas, donde por razones climáticas, son frecuentes las heladas o nevadas. Además, se hace importante el uso de cadenas u otros medios técnicos para mejorar la adherencia de los neumáticos al camino. Si un conductor desprevenido causara un accidente, se podría argumentar que se trata de un “error humano” del mismo conductor, habituado a otras condiciones. Pero en un nivel superior, correspondería que alguien -un cartel o un control- lo alertase eficazmente sobre el problema y le impidiese seguir si no tuviera los conocimientos y elementos adecuados a la situación. Si esos avisos no existen, la falla humana se hace sistémica. Por último, es necesario que el conductor esté educado para hacer caso de los avisos: si no lo hace, la falla, más allá de lo sistémico, sería cultural. A lo que apunta el informe sobre el accidente del Columbia es, justamente, a sus causas culturales e institucionales. Cuanto más complejo es un sistema, tanto más se debe cuidar de que el azar y los siempre posibles “errores humanos” se encuentren neutralizados. Ello se logra diseñando los sistemas materiales y los procedimientos operativos con la seguridad como prioridad, pero acompañándolos con medidas organizativas estrictas e imponiendo su cumplimiento. Por eso, las fallas culturales son las más difíciles de neutralizar. Las actitudes, tan comunes entre nosotros, del “a mí no me va a pasar” son un grave escollo en el camino de una “cultura de la seguridad”. Pero hay otros aspectos de este problema, que al parecer fue definitorio en el caso de los dos accidentes de los transbordadores: existe una aparente contradicción entre la seguridad y la eficiencia, como entre aquélla y las prioridades políticas. Los controles redundantes, los rediseños y los análisis de fallas cuestan dinero y llevan tiempo, tiempos que son de otra magnitud que los de las prioridades de otro orden. Entonces, en muchos casos, es necesario alcanzar un compromiso. Pero este compromiso se ve dificultado cuando los que pagan las consecuencias de un error o un accidente no son los mismos que deben correr con los costos de evitarlo. Aquí es el punto donde el riesgo sistémico corrido por una población por culpa de prestadores desaprensivos se transforma en un problema moral y filosófico.
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