Especialistas advierten que la implementación de cupos afecta la atención médica en el PAMI
El nuevo sistema en la atención a afiliados de PAMI generó interrupciones en las prestaciones, falta de información oficial y preocupación entre médicos especialistas, que advierten sobre una “situación de claro riesgo sanitario”.
Médicos especialistas de Río Negro alertan por la aplicación de un cupo prestacional por parte de PAMI que limita la atención médica, genera demoras en diagnósticos y seguimientos, y pone en riesgo a la población de mayor vulnerabilidad cardiovascular. La medida, vigente desde noviembre, fue implementada sin comunicación oficial, sin evaluación de impacto sanitario y sin interlocutores claros a nivel local.
En diálogo con Diario RÍO NEGRO, la cardióloga Sonia Costantini, miembro de la Federación Argentina de Cardiologia, a cargo de la Secretaría de Extensión a la Comunidad, y presidenta de la Sociedad de Cardiología del Comahue explicó, que la medida se trata de una decisión unilateral de la obra social que limita la atención a los beneficiarios y sobre la que no tienen información en cuanto a su funcionamiento. “Se viene un lío bárbaro”, advirtió, al tiempo que sostuvo que “en el ajuste no están pensando en los riesgos sanitarios”.
Esta semana, el Colegio Médico de Roca emitió un aviso de alerta con motivo de «no resentir la continuidad de consultas y tratamientos». Además, solicitaron estar atentos a las notificaciones del Colegio en relación con esta «crítica situación».
«Nos pusieron un cupo a los médicos especialistas, nos enteramos junto a los pacientes y a los empleados de PAMI, que no tenían idea que pasaba, ni el director que estaba en noviembre”, relató Constantini. Además, remarcó que desde el organismo “se niegan a explicar las características técnicas del cupo”.
La profesional alertó que la determinación se tomó sin antes realizar la debida evaluación de impacto. «No hubo ni un análisis epidemiológico, ni una evaluación de riesgo, ni una modelización de la demanda, es decir, una clara falla en la en la gobernanza sanitaria en este caso».
Si bien no cuentan con información oficial, los especialistas estiman, por el movimiento de los últimos meses, que el sistema funciona por cupo fijo y plano, el cual es igual para todos los prestadores y no contempla la demanda real de consultas ni la urgencia de las mismas. «La aplicación de un cupo fijo te funciona cuando tenés una una población que es joven, pero nunca funciona en una población de mayor edad y de alto riesgo cardiovascular», aseveró.
La cardióloga apuntó los problemas que trae aparejado el esquema de cupos en una población de alto riesgo cardiovascular como lo es el grupo de personas mayores de 60.
«Lo alarmante está en que los paciente de PAMI son los de mayor edad y los que tienen más enfermedades crónicas no transmisibles. Tienen una prevalencia elevada de enfermedad coronaria, de insuficiencia cardíaca, de arritmias como la fibrilación auricular, que la frecuencia de estas arritmias empieza a aumentar el riesgo a partir de los 60″.
PAMI denuncia «maniobras irregulares» en el sistema de órdenes médicas
Desde PAMI, el endurecimiento de los controles a los prestadores fue presentado oficialmente como una respuesta a la detección de maniobras irregulares en el sistema de Órdenes Médicas Electrónicas (OME). El Instituto informó que se detectaron casos de simulación de consultas, facturación de prácticas inexistentes, emisión de recetas falsas, falsificación documental y uso indebido de datos personales de afiliados.
Según el organismo, estas irregularidades derivaron en al menos seis causas judiciales activas en la Justicia Federal, impulsadas por PAMI y la UFI PAMI, con investigaciones en distintas jurisdicciones del país. Entre los hechos denunciados se incluyen prestadores que generaban órdenes médicas inexistentes, empresas reincidentes en esquemas de fraude, médicos que emitían órdenes sin respaldo de atención efectiva y farmacias que dispensaban recetas electrónicas falsas.
A partir de estas situaciones, la gestión actual resolvió endurecer los controles, incorporando mayores medidas de trazabilidad digital, validación obligatoria de identidad y monitoreo permanente de los umbrales prestacionales. Desde el Instituto aseguran que el objetivo es proteger los recursos de los jubilados, garantizar prestaciones reales y de calidad y sancionar administrativa y penalmente a quienes cometan desvíos, al tiempo que remarcan que la atención a los afiliados “está garantizada en todo momento”.
Sin embargo, Costantini cuestionó la coherencia entre ese discurso y la implementación concreta de un cupo fijo y plano en especialidades como cardiología. “Si el argumento es controlar abusos, ya existe una trazabilidad completa”, sostuvo, y describió un sistema que permite conocer cada instancia de una práctica médica: desde la validación inicial, el consumo efectivo del estudio, las fechas, la facturación y hasta datos técnicos como la IP o la geolocalización desde donde se emitió una receta.
En ese sentido, advirtió que el problema no es el control sino la forma en que se aplica. “Estamos de acuerdo con que haya control, pero tiene que haber una decisión administrativa que no ponga en riesgo a la población”, remarcó, y señaló que el cupo termina afectando especialmente a los profesionales con mayor trayectoria y a los más elegidos por los afiliados, obligando a interrumpir seguimientos y derivar pacientes.
Según afirma, la medida que fue tomada desde un punto de vista administrativo impacta directamente en la morbimortalidad de los pacientes. «Es de un nivel de irresponsabilidad increíble. Yo todavía no le encuentro la lógica», declaró con preocupación.
El inicio del conflicto: turnos rechazados y falta de información
La situación comenzó a evidenciarse a mediados de noviembre. “Fuimos a trabajar con todos los turnos dados y cuando uno valida vía online la práctica empieza a aparecer un cartel que dice que el prestador había excedido su cupo y que el afiliado tenía que buscar otro prestador”.
Al principio, explicó, pensaron que se trataba de una falla del sistema. “Reiniciaron todos los sistemas y el lunes se seguían amontonando en la sala de espera y el cartel seguía apareciendo”. Al contactar a otros cardiólogos, confirmaron que el problema era generalizado. “Estábamos todos en la misma situación. Nadie tenía idea de qué estaba pasando».
La desorientación alcanzó incluso a las propias autoridades locales. “Los empleados de PAMI no tenían idea de lo que estábamos hablando, las autoridades de la UGL local tampoco. Era una desorientación generalizada porque no había información clara de lo que efectivamente sucedía”. “Nadie responde”.
La situación implica además una ruptura contractual. “Es una decisión unilateral que viola contratos que hace años venimos cumpliendo. Perdimos los interlocutores locales y nadie puede explicar nada”. “Es una situación muy preocupante”, subrayó.
Un sistema sanitario de alta complejidad puesto en riesgo
Constantini remarcó que el impacto de la medida resulta aún más grave si se tiene en cuenta el nivel del sistema sanitario que existe en Río Negro. “Hay que pensar que acá se pueden hacer cirugías cardíacas e intervencionismo en cardiología de primer nivel”.
Destacó además la formación y trayectoria de los profesionales. “Acá hay médicos que publican a nivel nacional e internacional, que realizan investigaciones, que están en registros nacionales y que participan en congresos tanto nacionales como afuera. Tenemos médicos de muchísima capacitación”.
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